Feliz Año 2018 (prevengamos en Cáncer Colorectal)

Estimados Amigos:
Espero que todos hayan tenido un excelente inicio del año 2018 y que esté lleno de salud y trabajo.
Sin entrar en detalles científicos, solo quiero hacer conciencia en la importancia de la realización de las colonoscopias como un factor de prevención en cáncer de colon y recto.  En el año 2017, tuve la oportunidad de ver más pacientes con cáncer y la gran mayoría pudieron haber sido evitados si a los 45-50 años se hubieran realizado una colonoscopia.  Esto lo digo basándome en que la mayoría de los cánceres de colon y recto se originan en un pólipo previo y sólo un 10-15% son cánceres hereditarios. Al hacer la colonoscopía tenemos la gran ventaja de no sólo descubrir la presencia de un pólipo, sino de poder resecarlo de una vez y así disminuir el riesgo de cáncer.

En esta gráfica, se puede observar que gracias al tamisaje por la colonoscopia, el número de cánceres y por consiguiente el número de muertes por cáncer colo rectal está disminuyendo.  La sobrevida global a 5 años es de un 64.9%.
Los animo pues, a que en este año inicie su programa de tamisaje de Cáncer de Colon y Recto. Así mismo, es importante la prevención de cáncer de mama y próstata.  El examen de Colonoscopia puede ser costoso, pero hay que tomarlo como una buena inversión en salud.  Llega a ser extremadamente costoso tener un cáncer y todo el tratamiento quirúrgico, de radioterapia y quimioterapia y aún así una curación solo en base a probabilidades. 

CULICHE: MEMORIAS DE UN RESERVISTA

Estimados amigos:  como habrán notado no soy muy frecuente escritor en el blog.  Sin embargo hoy quiero dar la noticia que al fin, después de 34 años, logré terminar el libro donde relato las experiencias que tuve como reservista del ejercito de Guatemala en 1983.  El libro será presentado el 19 de julio a las 19:00 horas en FORUM MAJADAS durante la Feria Internacional del Libro en Guatemala, donde estará a la venta y posteriormente en las librerías más grandes del País.

Espero que tengan la oportunidad de leerlo.   A continuación pongo la invitación de la editorial sobre la presentación del libro y un comentario que se puso en la página de la UFM donde el prologo del libro da una idea muy buena sobre el mismo.

https://noticias.ufm.edu/index.php?title=Carlos_Parellada_presentará_su_primer_libro

MANCHADO FECAL

Hay muchos pacientes que han consultado porque usualmente después de defecar por las mañanas, empiezan a sentir irritación en el ano (ardor y picazón) y al volver al sanitario y volverse a limpiar, refieren que el papel vuelve a salir manchado, como que no se hubieran limpiado bien la primera vez. Esto les ocurre cada 30 a 45 minutos y posteriormente, alrededor del medio día, ya se sienten mejor.

Especialmente ocurre en Hombres jóvenes sin ninguna anomalía ni lesión en el ano o el recto, lo cual siempre debe de examinarse primero para saber que no hay nada malo.  Esto se llama FUGA FECAL o MANCHADO FECAL (Fecal seepage en inglés).

Cuando estaba en mi entrenamiento en Inglaterra, realice un estudio sobre esta patología, y entonces encontré 36 pacientes, hombres, jóvenes que no tenían ninguna anomalía al examen físico y con estudios manométricos normales. La conclusión  que se llegó, es que el complejo esfinteriano (ano) era mucho más largo y al momento de la defecación, cuando el bolo fecal está por terminar de salir, hay un cierre abrupto del musculo del ano que atrapa partículas muy pequeñas y que posteriormente, por el movimiento involuntario pero constante de las fibras musculares, lo está expulsando hacia fuera, y por eso ocurre que aunque no se limpie muy bien, después de un tiempo vuelve a estar manchadito.

La ventaja es que en la mayoría de los casos no es nada malo, aunque demasiado incómodo.  Y el tratamiento es una dieta alta en fibra con algún suplemento y medidas higiénicas fuera del papel toilet y jabón  convencional, que tendrán que adoptar como algo rutinario de por vida, y se quitan los síntomas. 

Incontinencia Fecal

la incontinencia fecal es la salida involuntaria de heces por el ano. Existen varios grados de severidad pero en sí se clasifica en incontinencia de urgencia (cuando existe el deseo de defecar y a pesar de la resistencia voluntaria a hacerlo se salen las heces) y la incontinencia pasiva (se salen las heces sin ninguna sensación previa de querer ir a defecar.  Esto puede tener varias causas: congénitas (por alguna malformación ano-rectal), anatómicas (por algún defecto o trauma siendo lo más común post parto o inducidas por sexo), neurológicas (por enfermedad en los nervios que van a los esfínteres como la neuropatía pudenda causada por diabetes mellitus o esclerosis múltiple, etc) y funcionales (envejecimiento, desordenes psiquiátricos, capacitación fecal o diarreas).
La evaluación es requerida por algunos estudios iniciando siempre por el examen clínico y la historia clínica. Posteriormente se pueden descartar otros problemas colónicos y se realiza un ultrasonido endoanal y manometría si la amerita.
El tratamiento se inicia desde el punto de vista médico con cambios en los hábitos alimenticios si existen heces muy sólidas o con el uso de algunos anti diarreicos si hay problema de diarreas aunque debe de atacarse la causa que las origina. Dependiendo delo que la causa, se puede utilizar Biofeedback (para re aprender a contraer el músculo del esfínter), Inyecciones de agentes de volúmen (para tratar de llenar algún defecto pequeño con ácido hialurónico), uso de radiofrecuencia, neuromodulación sacra (colocación de un catéter en un nervio sacro que aumenta la contracción del músculo del esfínter), la cirugía, hasta el esfínter artificial y si nada funciona, la realización de un estoma intestinal (la famosa bolsita). Lo interesante de tod esto, es que si la cirug+ia no funciona, ni la dieta, ni el biofeedback o agentes de volumen, se recurre siempre a la neuroestimulación sacra con buenos resultados.  Y si ni esto funciona entonces se recurre a un estoma.

La buena noticia es que existe una manera de tratarlo.  No es fácil, pero cuando se logra, se le devuelve la autoconfianza y nuevamente una vida de calidad.

Fistulas perianales

Las fistulas peri-anales son la fase crónica de una infección en el ano.  La fase aguda es la infección de na glándula productora de moco (para lubricación cuando defecamos) que se encuentra en la unión de la piel del ano con la mucosa (cubierta del intestino), y recibe el nombre de Absceso peri-anal (mas conocida como un Nacido).  el absceso, tratado o no tratado, tiene a drenar y posteriormente queda un conducto que une el punto de origen de la infección de la glándula (por dentro del ano) con el orificio donde drenó el absceso (llamado orificio secundario).  Este túnel de un punto a otro se conoce como trayecto fistuloso, y como dije es la fase crónica de esta infección.  

La sintomatología es usualmente de dolor y una bolita en el área del orificio secundario que toma unos 3 a 5 días y luego se abre el orificio secundario drenando material purulento para luego de una a dos semanas vuelve a "secarse".  Luego este patrón puede repetirse en períodos de cada 4 o 6 semanas o hasta cada 2, 3 o 12 o 24 meses.

La gran mayoría de las fistulas, afortunadamente, son bastante superficiales, pero existen otras que son más profundas y pueden involucrar bastante tejido muscular del esfínter.  Este padecimiento es más frecuente en hombres que en mujeres. Sin embargo en las mujeres tienen especial consideración las fistulas perianales que son anteriores, es decir, que están hacia la vagina.  El diagnostico es clínico pero en muchos casos nos ayudamos con el ultrasonido endoanal de 360 grados de rotación, que nos puede ayudar a ubicar el trayecto y el orificio primario y esto nos orienta al tipo de cirugía que hay que hacer,

El tratamiento es siempre quirúrgico, pues no hay antibióticos, ni pomadas ni otras medicinas que curen la fistula, y lamentablemente muchos médicos no están bien orientados con el tratamiento y los pacientes gastan mucho dinero en tratamientos ineficaces, en vez de utilizarlo en el tratamiento que sí será efectivo.

Existen diferentes tratamientos quirúrgicos para las fistulas  siendo el más fácil y efectivo la fistulotomía (es decir abrir el tunes y convertirlo en un canal) y dejar que cierre solito (por segunda intención) en un transcurso de 4 a 6 semanas.  otros tratamientos son el colgajo de avance mucocutaneo, pero a veces es necesario que en la operación coloquemos un hilo o hule Llamado Setón con la idea que la fistula se madure y en una segunda intervención hacer la cirugía definitiva.

Estimados lectores:  pido disculpas por la larga ausencia en estas paginas pero he vuelto.  Quizás uno va dejando esta escritura por lo ocupado de la profesión y los deberes familiares, pero he decidido escribir sesiones cortas para mantener información actualizada.

Entre los temas que más se desean conocer están todos los temas que abarcan la parte anal y rectal, pues aún sigue siendo un mito muchas de las molestias que pueden suscitarse allí. Sin embargo, he visto que la población es cada vez más abierta a consultar por problemas de esta área.  Aún existe un porcentaje que considera un ultraje a su dignidad de hombre venir a una consulta, pero eso es influencia del machismo que por años influyó en nuestra sociedad.

Hoy hablaré de la higiene anal.  Hay muchas consultas en la clinica por la picazón (prurito) que puede presentar mucha gente.  Esto puede suceder desde el uso de ciertos jabones, el uso del papel, polvos, colonias, falta de fibra en la dieta, excesiva sudoración ya sea con o sin ejercicio y sobre todo por la presencia de hemorroides inflamadas.

La mejor higiene para el ano es no usar ningún tipo de papel y cuando nos lavemos no usar jabón.  Es ideal usar agua en el videt o en la bañera o ducha con una loción a base de ácido láctico o lo que llaman jabones íntimos y enjuagarlos.  Posteriormente secarse con una toalla de algodón o con un pañal de ojo de perdiz.  Si uno tiene la necesidad de defecar fuera de casa y no puede lavarse, es mejor llevar en el bolso o un maletín una zip loc (bolsas herméticas) con toallitas húmedas de bebe (hipoalergenicas y sin alcohol) y usarlas para limpiarse y en otra zip loc llevar un pañal de ojo de perdiz o toalla de algodón para secarse.  La humedad también provoca la picazón.

Mucha gente se sorprende cuando oye estas sugerencias, pero es porque estamos acostumbrados al papel en cualquier sitio por lo practico que es... pero no es lo más higiénico ni lo menos irritante.  Debemos de lavarnos y secarnos y agarrar esto como nuestra costumbre para siempre.

Bueno, espero que esto les sirva y hasta la próxima.

Prolapso Rectal

Muchos de los pacientes que consultan, vienen asustados diciendo "que se les salió el ano".  En verdad después del examen lo que tienen es un segmento muy chico de la mucosa (la cubierta interna del recto) que se salió con la defecación dura o por mucho esfuerzo.  usualmente le llamamos prolapso mucoso y hemorroidal, pues viene acompañado por hemorroides internas que también se salen un poco.  De esto hablaremos en otra oportunidad.

El verdadero prolapso del recto, es la salida de todas las capas musculares junto con la mucosa del recto.  Se ve más frecuentemente en mujeres de edad más avanzada y que han tenido cuadros de estreñimiento crónico o muchos partos. Sin embargo, también se ve en gente joven.  Dependiendo de la edad, así,es el tratamiento.  En gente joven  se tiene que realizar una operación por la vía abdominal en la cual se hace un levantamiento del recto y fijación del mismo a la fascia sacra o si tiene estreñimiento crónico, se realiza una resección de un segmento del colon, el Sigmoides, y se vuele a unir y luego se fija el Recto hacia el hueso sacro.  Si el paciente es de edad más avanzada, hacemos estudios pre operatorios que incluyen usualmente una manometría para evaluar las presiones de los músculos del ano y también un Ultrasonido endoanal de 360 grados, donde se observa la anatomía de los músculos para estar seguros que no hay ningún defecto que reparar. Una vez que los laboratorios están bien, la operación más frecuente es una proctosigmoidectomía perineal (operación de Altemeier) en la que por vía anal resecamos el recto y parte del Sigmoides y luego anastomosamos (unimos) nuevamente el Colon al ano.  

Esta cirugía es mucho más fácil para el paciente porque casi no produce dolor severo y no deja heridas en piel del abdomen ni del periano.  Pacientes que tienen también salida de heces por el ano sin sentir (incontinencia fecal) sin lesión de los músculos  les adicionamos un refuerzo a los músculos elevadores del ano y mejoran bastante la incontinencia: algunos quedan continentes solo con la resección del recto, y otros con el refuerzo mencionado.  Sin embargo, es difícil que se recuperen 100% ya que cuando se sale el recto dilata las fibras musculares y esto ocasiona lesiones permanentes en su función.  Tenía puesta una foto a continuación (pero la quité por ser demasiado descriptiva) donde se observaba un caso de un joven de 16 años, pero el tenía el prolapso por tener también un cáncer del recto que le servía de pivote para que se saliera el recto. Esto es completamente inusual.

Lo más importante, es que el paciente vuelve a mejorar su calidad de vida al no tener de fuera el recto con cada esfuerzo.